Базальная имплантация зубов

Содержание:

• Суть методики
  • Плюсы и минусы
  • Показания
  • Противопоказания
  • Этапы
• Виды базальных имплантов
  • Чем отличаются от классических
  • Пластинчатые и корневидные
• Срок службы
• Выбор врача и клиники
• Альтернативы

Понятие «базальная имплантация зубов» появилась задолго до того, как ее стали использовать для устранения дефектов зубочелюстной системы. Другое название у этого метода восстановления эстетико-жевательных функций челюстной системы — бикотрикальное протезирование. Термин «базальная имплантация» впервые появился в 1973 году, его использовал французский стоматолог Жан-Марк Джулльет и описывал его суть, подразумевая латеральную, т.е. боковую, фиксацию в глубоких слоях челюсти Т-образного имплантпротеза, который можно сразу нагружать ортопедической конструкцией. Синонимом базальных имплантов (БИ) является термин «латеральный» или «дисковый» имплантат.

Базальная имплантация стоит на стыке дентальной имплантологии и ортопедической хирургии. Принцип установки протезов был позаимствован из травматологии. В этой сфере для сопоставления переломов применяются эндопротезы, которые вкручиваются в кость, сразу шинируются, а значит, нагружаются.

Ряд стоматологических клиник пользуются этим методом, т.к. среди пациентов, желающих устранить дефекты зубочелюстного ряда, неизменно встречаются те, кто хочет обойтись без дополнительных хирургических вмешательств по аугментации альвеолярного гребня, костной пластике или синус-лифтингу.

Кроме того, есть категория людей, у которых результат этих операций трудно прогнозируется. В основном, это пациенты:

• прошедшие частичную резекцию челюсти или травматичную экстракцию зубов;
• страдающие тяжелым пародонтитом, сахарным диабетом 1 типа;
• злостные курильщики.

Как правило, у таких пациентов наблюдается значительная убыль костной ткани, особенно по вертикали, поэтому трансгингивальная (вертикально через альвеолярный гребень) установка имплантов им не подходит. В этой связи некоторые производители стали выпускать БИ дисковой формы с перпендикулярно установленным штифтом и головкой, по сути, являющейся аналогом абатмента гребневидных (традиционных) имплантатов. Особенность латеральных имплантов — они не оказывают вертикальной нагрузки на кость.

Суть методики базальной имплантации зубов

Многие стоматологические клиники пишут о том, что БИ позволяет «под ключ» восстановить любые, кроме одиночных, дефекты за три дня. Действительно, по сути, при базальной методике имплантации зубного ряда ранняя нагрузка мостовидными или съемными конструкциями способствует лучшей остеоинтеграции имплантатов, быстрому возвращению жевательной и эстетической функции. Однако бикортикальные имплантаты на практике достаточно редко используются ввиду их травматичного способа установки. Для этого с обеих сторон альвеолярного гребня отслаивается откидной лоскут, обеспечивая, таким образом, доступ к кости челюсти.

Относительно недавно появились более совершенные базальные эндопротезы. Яркий пример таких БИ можно найти в дентальной системе Roott, производимой компанией Trate AG. В данном случае речь идет о мини-инвазивной установке цельнолитых имплантпротезов с широким режущим краем и крупным шагом резьбы. Имплантат вводится под углом, что создает большую площадь его контакта с костью. Дополнительно производитель сделал БИ с регулируемым углом наклона головки, предоставляя стоматологу больше свободы при выборе места установки корневых опор. Именно такой дизайн имплантов Рутт позволил уйти от малоудобных, морально устаревших Т-образных эндопротезов.

Помимо этого, зубные импланты для фиксации в базальных слоях выпускаются компанией Ihde Dental AG — BOI, TOI IE, KOS Plus и Diskos. Они также разрабатывались для протоколов непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой при умеренном и сильном дефиците костных тканей челюсти. Результаты эти системы показали при имплантации зубного ряда при сохраненных горизонтальных и утраченных вертикальных размерах альвеолярного гребня, в том числе в области верхнечелюстного синуса, где априори наблюдается относительно небольшая высота альвеолярного отростка, однако их установка считается травматичной, а процент приживления очень низкий. 

Плюсы и минусы одноэтапной методики базальной имплантации

Несмотря на то, что методы базальной имплантации зубов подвергаются некоторыми стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами значительной критике, у данного оперативного вмешательства есть преимущества.

Сразу после утраты зуба в кости начинаются резорбтивные процессы и со временем убыль альвеолярного отростка становится настолько сильной, что установить классический имплант практически невозможно. Кроме того, длительная адентия или тяжелые воспалительные процессы в пародонте приводят к тому, что даже съемный протез не может качественно фиксироваться в полости рта.

Если же рассматривать реконструкцию зубного ряда на верхней челюсти, то там даже степень атрофии не так важна, т.к. большую ее часть занимает гайморова пазуха, поэтому у имплантолога изначально мало места для установки длинных имплантпротезов. Чтобы увеличить высоту альвеолярного гребня необходимо выполнить наращивание кости или костную пластику совместно с синус-лифтингом.

Это не только финансово затратно, что является очевидным минусом, но и достаточно травматично для челюсти, ведет к дополнительной нагрузке на здоровье пациента, а в некоторых случаях и является противопоказанием для импланструкции. После того, как врач нарастит кость, должно пройти от 3 до 6 месяцев, чтобы остеопластический материал полностью интегрировался с челюстью пациента. Этот фактор также является значительным минусом и многим не нравится.

Таким образом, данный метод реконструкции зубных рядов является экономически выгодным и это неоспоримый плюс базальной имплантации перед другими методами. Он также в меньшей степени сопряжен с травмированием челюсти и позволяет восстановить эстетико-жевательные функции в кратчайшие сроки. Причем базальная имплантация зубов позволяет восстановить от 2-3 утраченных единиц до полностью беззубой челюсти, что также является плюсом методики.

Недостатки методики в первую очередь относятся к неудовлетворительной эстетичности. Объясняется это тем, что значительная атрофия альвеолярного гребня выглядит как яма на челюсти. Учитывая, что пациенты по разным причинам не проходят никаких пластических операций, повышающих уровень косметики десневего края, этот дефект скрывается ортопедическими протезами с искусственной десной. Современные материалы позволяют делать искусственную десну совершенно неотличимой от естественной.

Показания к проведению процедуры

Показаний для проведения одноэтапной имплантации базальными имплантами не так уж и много, но в ряде случаев она является единственной альтернативой либо съемному протезу, либо дорогим костно-восстанавливающим операциям.

Кандидатами на базальную имплантацию зубов являются пациенты со следующими видами проблем:

• Значительное уменьшение альвеолярного гребня, особенно по вертикали;
• умеренная или выраженная атрофия костной ткани челюсти;
• уаличие тяжелых заболеваний, при которых не показаны сложные и травматичные оперативные вмешательства по костной пластике (онкобольные, травмы головы, плохое свертывание крови, сниженный иммунитет, тяжелые внутренние заболевания);
• личное желание пациента немедленно восстановить зубной ряд без применения дополнительных операций по синус-лифту или аугментации;
• отсутствие финансовых возможностей для более дорогостоящего метода имплантации зубов.

Для процедуры по установке БИ тяжелый пародонтит и злостное курение не является противопоказанием, т.к. эти состояния не влияют на состояние базальных слоев челюсти.

Возможные противопоказания

Базальная имплантация зубов не рекомендуется людям с инсулинозависимым диабетом, заболеваниями щитовидной железы, тем, кто прошел лечение опухолевых патологий при помощи бифосфонатов. Кроме того, если невозможно создать симметричную нагрузку на обе стороны челюсти или при параличе одной половины лица, бикортикальная имплантация не даст ожидаемого результата.

Этапы проведения процедуры

Перед началом установки БИ пациент направляется на ортопантомографию и компьютерную томографию челюсти. Также необходимо сделать общий клинический и биохимический анализ крови, пройти тесты на инфекции.

Подготовительный период включает:

• санацию полости рта — удаление нежизнеспособных зубов;
• лечение кариеса;
• комплексную профгигиену;
• протезирование зубов-антагонистов на участках, где планируется проведение БИ;
• нормализация прикуса. 

Эти мероприятия направлены на улучшение прогноза оперативного вмешательства и создания симметричной и равномерной нагрузки на всю челюсть.

Следующий этап включает:

• снятие индивидуальных слепков;
• создание рабочих гипсовых моделей;
• моделирование зубных рядов и создание по ним шаблонов для имплантации.

Этапы установки базальных имплнтов:

1. Операцию начинают с обезболивания. Затем через небольшой прокол устанавливаются имплантаты — трансгингивально без повреждения десны.
2. В этот же визит снова делается слепок челюстей пациента, а места установки имплантов отмечаются с помощью колпачков, соответствующих по форме головкам имплантата. Оттиски передаются в лабораторию для изготовления акрилового протеза с металлическим базисом.
3. На следующий день протез готов и передается в стоматологию. Врач примеряет и припасовывает съемную конструкцию до тех пор, пока она не будет легко надеваться на головки имплантов.
4. На третий день после операции протез крепится на постоянный цемент или при помощи винтовой фиксации. С этого момента эстетика полностью восстановлена, а пациент может в обычном режиме пережевывать пищу.

При необходимости назначается краткосрочная медикаментозная терапия — антибиотики, обезболивающие и противовоспалительные средства, а также объясняются правила ухода за полостью рта и протезом. В дальнейшем пациент должен приходить на контрольные осмотры, даты которых установит врач.

Виды базальных имплантатов

Эндопротезы для базальной имплантации зубов относятся к остеоинтегрируемым конструкциям. Это значит, что они сделаны из таких материалов и обработаны таким образом, что сразу после их установки вокруг тела имплантата начинает образовываться костная ткань.

В 90-х годах прошлого века на международной стоматологической конференции, посвященной проблемам остеоинтеграции в имплантологии, были озвучены результаты многолетних исследований, направленных на изучение влияния формы импланта и метода его установки на сроки остеоинтеграции и возможности раннего нагружения имплантпротеза. Оказалось, что немедленная нагрузка вживленных имплантов не влияет на качество остеоинтеграции и не ведет к отторжению имплантата.

Однако авторы исследований акцентировали внимание на том, что гарантией удовлетворительных долгосрочных результатов является тщательный отбор кандидатов для той или иной методики импланструкции, соблюдение правил септики и асептики, а также правильный выбор самого имплантата (его форма и материал должны соответствовать глубине установки и особенностям костных структур этого слоя челюсти).

Для БИ характерны следующие свойства:

• Биоинертность и безопасность материалов для изготовления имплантатов.
• Тонкие тщательно отполированные вертикальные части эндопротеза создают минимум предпосылок для проникновения инфекции внутрь кости.
• Цельнолитая конструкция с гнущимися участками на вертикальной ножке для придания импланту оптимальной конфигурации.
• Вживление имплантатов происходит в наименее резорбтированные участки кости, что обеспечивает надежную фиксацию.
• Глубокое расположение импланта позволяют немедленно нагружать наддесневую часть конструкции несъемными ортопедическими изделиями.
• Специфическая форма и покрытие БИ способствует немедленной интеграции (приживлению) и постепенной остеоинтеграция (прорастанию костной тканью).

Для реконструкции зубных рядов при атрофии альвеолярного отростка и отказе пациента от предварительных костнопластических операций используется несколько разновидностей имплантов. Их форма и размеры зависят от места установки и характеристик сохраненной в челюсти костной ткани. У каждого производителя БИ есть свои нюансы при изготовлении имплантпротезов, но в общем виде их можно разделить на несколько групп:

1. Ввинчиваемая винтовая эндоопора с крупной резьбой, длинными бороздками и отверстиями для прорастания кровеносных сосудов и кости. Подходит для имплантации на верхней и нижней челюсти.
2. БИ для костей с недостаточной степенью минерализации (не очень плотные кости) в кортикальном слое - имеют широкий диаметр резьбы и/или большее число заходов. В этом случае импланты работают либо с шириной кости, либо с ее высотой, причем добавление витков на эндопротезе способствует компрессии костной ткани.
3. Скуловые БИ имеют большую длину, агрессивную наклонную резьбу с небольшим диаметром каждого витка. Помимо этого, в них предусмотрена область сгибания вертикального штифта для правильного установления головки (абатмента) на поверхности альвеолярного гребня.
4. Комбинированные имплантаты, работающие одновременно в губчатом и базальном слоях челюсти. Это так называемые импланты компрессионно-базального типа, подходящие для любых участков верхней или нижней челюсти.

Чем базальные импланты отличаются от классических?

В 60-х годах 20 века в имплантологии сформировались две принципиально разные концепции по установке имплантпротезов. Профессор стоматологии Ингвар Бранемарк продвигал концепцию установки пулевидных имплантов, которые по форме напоминают корневую систему собственных зубов пациента. Они имеют такую форму и размеры, которые способствуют полному срастанию эндопротеза с костью.

Американский стоматолог Леонард Линков, напротив, предложил пластинчатую конструкцию имплантов («протезы-лезвия» или «блейды»), которые можно в день операции нагружать ортопедическими изделиями. Для их установки требовалось в альвеолярном отростке выпилить соответствующей формы протезное ложе, что было резко воспринято сторонниками винтовой фиксации имплантатов через альвеолярный гребень, т.к., по их мнению, при таком подходе сращения импланта и кости не происходит, а травмированные костные структуры со временем замещаются соединительнотканными тяжами.

Тем не менее, в 2008 году был опубликован согласительный документ международного фонда стоматологов, состоявшегося в Мюнхене, в котором давалось обоснование метода имплантации с немедленной нагрузкой, в том числе при помощи БИ. Кроме того, в документе приведены четкие требования к отбору пациентов и выбору дентальных имплантологических систем с учетом данных общесоматического и орального здоровья. В результате, базальные импланты хоть и вытеснились из широкого применения, за ними сохранились преимущества, позволяющие использовать их по отношению к определенной категории пациентов.

Пластинчатые и корневидные

Пластинчатые импланты на сегодняшний день уже не применяются. Представляют собой плоское перфорированное лезвиевидное основание с перпендикулярно отходящим от него штифтом или несколькими штифтами, заканчивающиеся головками округлой формы. Такие конструкции применяются для устранения беззубых участков челюсти с малой шириной или высотой альвеолярного отростка и, как правило, накрываются ортопедическими протезами в ранние сроки после операции.

Корневидные эндопротезы устанавливаются на глубину, соответствующую расположению собственных корней зубов, т.е. находятся в толще губчатого слоя челюстной кости. Стандартный метод их установки — двухэтапный. Вначале фиксируют тело эндопротеза и закрывают его заглушкой, чтобы предотвратить попадание инфекции в кость. Не менее чем через 3-6 месяцев устанавливается наддесневая часть имплантата — абатмент и только после этого приступают к изготовлению постоянного ортопедического протеза.

Сколько обычно служат базальные импланты?

Наблюдение за пациентами, прошедшими базальную имплантацию зубов с немедленной нагрузкой, — обязательная часть работы врача. С определенной периодичностью он приглашает пациентов на контрольные осмотры, в которые входит визуальный осмотр полости рта, оценка стабильности ортопедических конструкций, установленных поверх имплантов, рентгенография участка прооперированной челюсти для выявления признаков отторжения или периимплантита.

Статистические данные клиник, избирательно применяющих этот метод эндопротезирования, свидетельствуют о том, что при соблюдении всех требований к отбору кандидатов, строгому следованию протоколу операции и правильному прохождению послеоперационного периода, выживаемость БИ в течение 10 лет составляет от 85% до 90%. Это немного ниже, чем при импланструкции по классической методике, но для тех людей, которые по объективным или субъективным причинам не могут пройти двухэтапное лечение, БИ является единственным способом восстановить жевательную и до определенной степени косметическую функцию.

Как не ошибиться с выбором клиники и врача?

Чтобы операция дала желаемый результат, рекомендуется поинтересоваться у врачей, которые предлагают базальную имплантацию, какими дентальными системами они владеют, есть ли у них сертификаты по прохождению курса по челюстно-лицевой хирургии. Также, определенную роль может сыграть портфолио врача с фотографиями его работ по базальной имплантации. Не лишним будет спросить и об альтернативных методах восстановления утраченных зубов.

Если стоматолог будет настаивать исключительно на базальной имплантации, мотивируя ее быстротой проведения, абсолютной безопасностью и высокой косметичностью, стоит задуматься о посещении другой клиники и консультации у другого специалиста. Базальная имплантация — метод выбора в строго определенных ситуациях, а не панацея от адентии за небольшие деньги.

Альтернативы базальной имплантации зубов

При сильной атрофии гребня и дефиците кости альвеолярного отростка альтернативой базальной имплантации может стать съемный протез, либо костная пластика, после которой можно устанавливать как классические, так и базальные импланты, поэтому если есть возможность выполнить остеопластику или аугментацию альвеолярного гребня, то такие варианты будут предпочтительнее.

Автор статьи:

Малиновский Игорь Юрьевич

Челюстно-лицевой хирург-имплантолог

стоматологического центра ROOTT в Москве.

Стаж работы: более 12 лет.